RCA Root Cause Analysis, encontrando la raiz de los problemas

RCA (Root Cause Analysis) tiene por objeto analizar un problema utilizando una serie de pasos específicos, con unas herramientas determinadas, para encontrar la causa primaria del problema.

Objetivo:

• Determinar:
• QUÉ pasó?
• POR QUÉ pasó?
• QUÉ se puede HACER para reducir el riesgo de que ocurra otra vez?

Identifique posibles causas de la falla

Podemos clasificar las causas en tres grandes categorías o tipos:

Causas Físicas - Cuando objetos materiales y tangibles presentan fallos de algún tipo (por ejemplo, un Disco duro presenta mal funcionamiento)

Causas Humanas - Alguna persona hizo algo indebido o dejó de hacer algo que era necesario. Las causas humanas típicamente llevan a causas físicas. (por ejemplo, no estar atento para responder al decaimiento de desempeño del Disco Duro, desencadenó en un fallo en el sistema de almacenamiento del cual hace parte el disco)

Causas Organizacionales - Un sistema, proceso o política que las personas usan para tomar decisiones o hacer su trabajo, tiene fallas (por ejemplo, ninguna persona fue asignada para el monitoreo del desempeño del Disco Duro, y todos asumieron que alguien más estaba atento al desempeño)

Metodologia de 5 pasos

Proceso de Descubrimiento

Paso 1: Definir el Problema
- Qué se puede observar de lo que está sucediendo
- Síntomas específicos

Paso 2: Recolectar información
- Que evidencia tenemos de que existe un problema?
- Desde qué tiempo se sabe que existe el problema?
- Cuál es el impacto del problema?

Paso 3: Identificar Posibles Factores Causales
- Qué secuencia de eventos llevaron al problema?
- Que condiciones están permitiendo que el problema ocurra?
- Qué otros problemas rodean la ocurrencia del problema central?

Paso 3: Herramientas de analisis 

1. Apreciación: Use los hechos y pregunte Que pasaría si...? para determinar todas las posibles consecuencias de un hecho
2. 5 POR QUÉs; Pregunte POR QUE? hasta llegar a la raíz del problema 
3. Descomposición: Descomponga un problema en partes mas pequeñas y detalladas para entender mejor el panorama general. 
4. Diagramas Causa y Efecto: Crear una gráfica de todos los posibles factores causales para ver dónde pudo haber comenzado el problema

Paso 4: Identificar la Causa(s) Raíz
- Por Qué existe el factor causal?
- Cuál es la razón real por la que ocurrió el problema?

Paso 4: Herramientas 

Use las mismas herramientas que usó para identificar los factores causales en el Tecer Paso para buscar las raices de cada factor. Estas herramientas estah diseñadas para ayudar a profundizar mas en cada nivel de causa y efecto.

Paso 5: Recomiende e Implemente Soluciones
- Qué puede hacer para prevenir que el problema suceda de nuevo?
- Cómo puede implementarse la solucion?
- Quien será responsable por ello?
- Cuáles son los riesgos de implementar la solucion?

El análisis de causa raíz es un proceso útil para comprender y resolver un problema. Averigua qué eventos negativos están ocurriendo. Luego, observa los sistemas complejos alrededor de esos problemas e identifica los puntos clave de falla. Finalmente, determina las soluciones para abordar esos puntos clave, o causas raíz.